傷害事件の示談書テンプレート【Word無料DL】書き方・清算条項・注意点

2025年9月4日

示談書テンプレート（総合）

本ページは傷害事件（暴行・傷害等）に特化した示談書の雛形を配布し、被害者・加害者双方が合意内容を明確化するための条項例・チェックリスト、実務上の失敗しやすいポイントを解説します。

交通事故や器物損壊など他類型の示談とは要点が異なるため、「傷害」特有の論点（治療費・慰謝料・通院交通費・休業損害・後遺障害の扱い等）に絞って解説します。

このテンプレートの想定シーンと対象

対象事件：
暴行・傷害など身体への加害が問題となるケース
当事者：
被害者／加害者（代理人・親権者を含む）
合意事項：
示談金の額・支払期日／方法、治療費・通院交通費・休業損害の精算、謝罪、守秘、清算条項等
除外する種別：
交通事故・器物損壊・名誉毀損・貸金トラブル等（総合版や各専門ページを参照）

傷害事件示談書テンプレート（Word）

傷害事件の示談に必要となる基本条項をあらかじめ配置しています。金額は例示として50万円を設定していますが、実情に合わせて編集してください。

ファイル名	jidan02.docx
ファイルタイプ	ワード
対応バージョン	word2013以降
ファイルサイズ	20.46 KB

データ利用規約
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・テンプレートのご利用によるトラブルの対応やサポートはしておりません。

ダウンロード

条項の構成（編集ポイント）

示談書を作成する際に必ず盛り込むべき基本条項と、状況に応じて追加すべき項目を整理します。

1. 事案の特定
発生日時・場所・当事者・傷害の概要（受傷部位・程度）を特定します。

2. 示談金・損害項目
示談金の内訳（治療費・通院交通費・休業損害・慰謝料等）と合計金額を明記します。

3. 支払方法・期限
一括／分割、支払期日、振込口座、遅延損害金、期限の利益喪失を規定します。

4. 謝罪・再発防止
書面上の謝罪、被害者接触制限、接近禁止・連絡制限などを必要に応じて盛り込みます。

5. 清算条項
本示談により当該事件に関する民事上の一切の請求を相互に最終的に解決する旨を規定します。

6. 刑事手続への言及
被害届の取下げ・告訴取消の意思表示をする場合の任意性・非拘束性に配慮した文言とし、捜査機関・裁判所の判断に最終的に従う趣旨を明示します。

オプション条項（必要な場合のみ）

未成年者関係：
加害者／被害者が未成年の場合の親権者同意・法定代理人記名押印
守秘義務・名誉：
SNS投稿・口外の制限、二次被害防止
反社会的勢力の排除：
関与の否定条項
医療・診断書：
診断書の提出・費用負担
後遺障害：
将来症状の顕在化に備える特約（清算範囲の明確化）

ミス防止チェックリスト

示談書を仕上げる前に確認しておくと安心なチェック項目をまとめました。記載漏れや不備を防ぐのに役立ちます。

当事者の本人確認（氏名・住所・生年月日・連絡先）を特定できているか
事故（事件）特定事項（日時・場所・態様・受傷部位）の記載漏れはないか
示談金の額と支払期限・方法、分割時の遅延規定を入れたか
刑事手続に関する記載が適切で、強要・拘束的表現になっていないか
未成年者・代理人関与時の同意欄・押印の準備はあるか
日付、署名・押印（実印推奨）、割印、通し番号・ページ管理をしているか

書き方のコツ（文例フレーズ）

実際に、傷害事件の示談書を作成するときに使える文例フレーズです。必要な箇所を適宜編集して活用できます。

示談金・支払：「甲は乙に対し、本件に関する損害賠償及び慰謝料等の一切の解決金として金○○円を、令和○年○月○日限り、乙指定の口座へ振込送金の方法により支払います。」

清算条項：「甲乙は、本示談書に定めるほか、本件に関して相互に一切の債権債務が存在しないことを確認し、将来にわたり何らの請求を行いません。」

刑事手続の記載：「乙は、自己の自由意思に基づき、被害届の取下げ又は告訴取消を検討することがあります。ただし、刑事手続の判断は捜査機関及び裁判所の権限に属します。」

テンプレートの使い方

ダウンロードしたテンプレートを実務で利用する際の手順と注意点を説明します。

ダウンロードしたWordを複製し、案件ごとにファイルを分ける
事実関係と損害項目を先に確定（診断書・領収書・通院記録等を参照）
示談金の根拠と支払条件を明確化し、条項の追記・削除で調整
PDF化して改ざん防止のうえ当事者で合意・署名押印、写しを相互保管
必要に応じて弁護士・専門家の確認を受ける

注意・免責

ご利用上の注意
・本テンプレートは一般的な解説・雛形で、結果を保証するものではありません。必要に応じて専門家の確認を受けてください。
・無料でご利用できますが著作権は放棄しておりません。無断複製・転載・転用を禁止します。
・当サイトのデータ利用は自己責任でお願いします。データ利用による損害については一切責任を負いません。

よくある質問（FAQ)

傷害事件の示談書テンプレートは無料で利用できますか？

示談金の金額はテンプレートに固定されていますか？

いいえ。サンプルでは50万円としていますが、実際のケースに合わせて金額や内訳を自由に編集してください。

清算条項は必ず入れる必要がありますか？

はい。清算条項を入れることで、今後追加の請求やトラブルを防ぐ効果があります。示談の最終的な解決を明確にするために重要です。

刑事事件の告訴取下げに関する文言も入れるべきですか？

任意ですが、被害届や告訴の取下げに関する意思表示を含める場合は、捜査機関や裁判所の判断に従うことを明記すると安心です。

未成年者が関わる場合はどうすればよいですか？

未成年者が当事者となる場合は、親権者や法定代理人の署名・押印欄を設ける必要があります。必ず同意を得てください。

この記事を書いた人

ビズルート編集部

中小企業の現場で実際に求められる業務効率化を支援する、株式会社エクシアのWebメディアチームです。私たちは20年以上にわたり、ITツールの導入支援や書類作成の自動化に取り組んできました。

その経験を活かし、「役立つテンプレート」や「書類作成のコツ」をわかりやすく紹介しています。

現場で培った実務知識をもとに、中小企業や個人事業主の方々が日々の業務を効率化できるようサポートしています。著者プロフィール詳細